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Formulaire
Demande d'aide financière



Section 1: Identification personnelle de l'Usager et de son répondant.
Indiquer les coordonnées du répondant seulement si elles diffèrent de celles de l'Usager. Noter que le chèque sera libellé au nom de l'Usager et de son répondant.

Identification de l'Usager:
Nom
Prénom
Date de naissance
Jour Mois Année
Adresse Internet
Adresse
Ville
Code postal
 
Téléphone
(  )   - 
Identification du répondant:
Nom
Prénom
Lien avec l'Usager
Adresse Internet
Adresse
Ville
Code postal
 
Téléphone
(  )   - 


Section 2: Informations complémentaires sur l'Usager.

MRC
de l'Érable     d'Arthabaska
Résident depuis:

Régime de protection
Aucun     Curatelle publique     Privé

Source de revenu
Sécurité du revenu     Travail     Aide sociale (soutien financier)     Autre

Type d'hébergement
Famille naturelle     Famille d'accueil     Appartement
Résidence de groupe     Chambre et pension

Bénéficiaire de services:
CLSC     AIS     CRDITED     Programme socioprofessionnel (travail)
Programme soutien à la famille     Autre
Si autre, spécifiez:


Section 3: Informations portant sur la présente demande.

Mentionnez brièvement l'objet de la demande.


Quel est l'objectif recherché pour la présente demande?
Initier à l'intégration sociale
Maintenir l'intégration sociale
Éviter le rejet ou une perte significative
Fournir une aide spécifique

Expliquez de quelle façon l'aide financière permettra d'atteindre l'objectif ci-haut mentionné (voir la section Objectifs).


En terme financier, détaillez le montant total de votre demande.


Spécifiez les démarches effectuées auprès des autres organismes concernant la demande d'aide financière actuelle (CLSC, OPHQ, etc.).


Quelle sera la part de votre implication financière?   $
Expliquez:


Avez-vous déjà fait une demande d'aide financière à la Fondation Le Passager?
Oui     Non
Si oui, décrivez brièvement:




S'il y a lieu, inclure un estimé ou tout autre document justifiant le montant de votre demande.
Inclure un certificat médical attestant un déficit intellectuel.


Signature de l'Usager :

Signature du répondant :





OU
Imprimer et faire parvenir par la poste ou par fax:

Fondation Le Passager
15 Hinse
Warwick (Québec) J0A 1M0

Fax: 819 358-2519

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